แบบ ข.๑
ข้าพเจ้า เจ้าของอาคารหรือตัวแทนเจ้าของอาคาร
เป็นบุคคลธรรมดา อยู่บ้านเลขที่ ตรอก/ซอย ถนน หมูที่ ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
เป็นนิติบุคคลประเภท จดทะเบียนเมื่อ เลขทะเบียน
มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่ ตรอก/ซอย ถนน หมู่ที่
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
โดย ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต
อยู่บ้านเลขที่ ตรอก/ซอย ถนน หมู่ที่ ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
ขอยื่นคำขอใบอนุญาต ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น ดังต่อไปนี้
ข้อ 1 ทำการก่อสร้างอาคาร/ดัดแปลงอาคาร/รื้อถอนอาคาร บ้านเลขที่ ตรอก/ซอย ถนน
หมู่ที่ ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
โดย เป็นเจ้าของอาคารในโฉนดที่ดิน เลขที่/น.ส.3 เลขที่/ส.ค.1 เลขที่
เป็นที่ดินของ
ข้อ 2 เป็นอาคาร
(1) ชนิด จำนวน เพื่อใช้เป็น
โดยมีพื้นที่/ความยาว โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้า - ออกของรถ จำนวน คัน
(2) ชนิด จำนวน เพื่อใช้เป็น
(3) ชนิด จำนวน เพื่อใช้เป็น
ตามแผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบแปลน และรายการคำนวณที่แนบมาพร้อมนี้
ข้อ 3 มี เป็นผู้ควบคุมงาน และ เป็นผู้ออกแบบและคำนวณ
ข้อ 4 กำหนดแล้วเสร็จใน วัน นับตั้งแต่วันที่ได้รับใบอนุญาต
ข้อ 5 พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ ดังต่อไปนี้ มาด้วยแล้ว คือ
(1) แผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน จำนวน ชุด ชุดละ แผ่น
(2) รายการคำนวณ 1 ชุด จำนวน แผ่น (กรณีที่เป็นอาคารสาธารณะอาคารพิเศษหรืออาคารที่ก่อสร้างด้วยวัตถุถาวรและวัตถุทนไฟเป็นส่วนใหญ่) (3) หนังสือแสดงความเป็นตัวแทนของเจ้าของอาคาร (กรณีที่ตัวแทนเจ้าของอาคารเป็นผู้ขออนุญาต) (4) สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียน วัตถุประสงค์ และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาตที่ออกให้ไม่เกิน 6 เดือน (กรณีที่นิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต) (5) หนังสือแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทนซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีที่นิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต)
(6) หนังสือแสดงความยินยอมและรับรองของผู้ออกแบบและคำนวณอาคาร จำนวน ฉบับ
พร้อมทั้งสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมหรือวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม จำนวน ฉบับ (กรณีที่เป็นอาคารที่มีลักษณะ ขนาด อยู่ในประเภทเป็นวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม หรือวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม แล้วแต่กรณี)
(7) สำเนาภาพถ่ายโฉนดที่ดิน เลขที่/น.ส.3 เลขที่/ส.ค.1 เลขที่ จำนวน ฉบับ และหนังสือแสดงความยินยอมของเจ้าของที่ดิน จำนวน ฉบับ
(8) หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงานตามข้อ 3 จำนวน ฉบับ
(9) สำเนาหรือภาพถ่ายใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมหรือวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมของผู้ควบคุมงาน จำนวน ฉบับ (เฉพาะกรณีที่เป็นอาคารที่เป็นลักษณะ ขนาด อยู่ในประเภทเป็นวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม หรือวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม แล้วแต่กรณี)
(10) เอกสารอื่น (ถ้ามี)
(ลายมือชื่อ) ..........(ไม่ต้องใส่)........... ผู้ขออนุญาต
( .................(ไม่ต้องใส่).............. )
หมายเหตุ (1) ข้อความข้อใดไม่ใช้ให้ขีดฆ่า (2) ใส่เครื่องหมาย / ในช่องหน้า ข้อความที่ต้องการ
**** ช่องใดไม่ใส่ข้อมุลให้ใส่เครื่องหมาย -
